Sinéquias Uterinas: diagnóstico e tratamento pela histeroscopia

A infertilidade acomete cerca de um a cada cinco casais que desejam engravidar e várias são as causas no âmbito feminino que podem determinar o insucesso na gravidez. A infertilidade de causa uterina é uma delas e dentre as alterações mais frequentes estão as sinéquias, espécies de cicatrizes (aderências) decorrentes de agressões no interior do útero, como a curetagem pós-aborto, endometrites, cirurgia intrauterina para remoção de mioma ou correção de defeito estrutural do útero e cesariana.

Essas aderências foram descritas pela primeira vez por Heinrich Fritsch em 1894, e Ashermann, em 1948, que descreveu a “amenorréia traumática”, resultado de uma extensa sinéquia intrauterina, caracterizando a síndrome que leva seu nome. Embora geralmente assintomática, seus principais sintomas são alterações menstruais, como amenorreia e hipomenorreia, infertilidade e, de 15% até 50% dos casos, o aborto habitual, que ocorre em função da redução da superfície endometrial para implantação embrionária e pela dificuldade de expansão da cavidade uterina. No entanto, quando a gestação acontece, também podem ocorrer problemas como parto prematuro, placenta prévia e acretismo placentário (causa de hemorragia frequente no início do trabalho de parto).

Prejudicial à saúde reprodutiva da mulher

Embora ainda permaneça controvertida a relação direta de causa e efeito entre alguns tipos de alterações da cavidade uterina com a perda gestacional de repetição, existem evidências suficientes de que a correção cirúrgica de determinados defeitos, incluindo as sinéquias intrauterinas, podem determinar melhora significativa no prognóstico reprodutivo destas pacientes. Quando desaparecem as sinéquias, observa-se que a taxa de gestação aumenta bastante, mas essa melhora depende do tipo de sinéquia e da gravidade com que a cavidade uterina foi afetada.

As sinéquias uterinas podem ser classificadas em três estágios: aderências leves, que são membranas compostas por tecido endometrial, podendo ser parciais ou totais; aderências moderadas, formadas por tecido fibromuscular ainda revestido por endométrio, caracteristicamente espessas, que podem obstruir a cavidade uterina de forma parcial ou total; e aderências severas, que obstruem parcial ou totalmente a cavidade, compostas apenas por tecido conectivo denso.

As sinéquias endometriais podem ser desfeitas mesmo durante o diagnóstico com o próprio aparelho e têm excelente prognóstico. Já as sinéquias fibrosas (abrangem grande parte da cavidade uterina) só são desfeitas com ressectoscópio ou laser e têm alta taxa de recidiva (ou seja, volta do problema) pós-ressecção, piorando muito o prognóstico de gravidez.

A maior repercussão das sinéquias é a alteração na saúde reprodutiva, levando principalmente à infertilidade. O mecanismo pelo qual as sinéquias podem ser fator de esterilidade, é a obstrução mecânica dos óstios tubários, impedindo a migração do esperma ou a nidação do blastocisto. O aborto habitual pode ser explicado pela redução da cavidade uterina e por endométrio insuficiente para suprir a vascularização necessária para os crescimentos embrionário e fetal. Das pacientes com esterilidade que apresentam patologia uterina, 25% apresentam sinéquias uterinas.

Diagnóstico e Tratamento

O diagnóstico das sinéquias é realizado principalmente pela histeroscopia, pois este método é o que apresenta maior sensibilidade e especificidade, além de fornecer maior detalhamento da sinéquia como extensão, localização, tipo e grau de adesão. A histerossalpingografia também pode ser usada, porém a sensibilidade é baixa, não conseguindo diagnosticar todos os casos.

As sinéquias uterinas, dependendo do seu grau, podem ser de tratamento simples ou complexo. Só os casos simples, em que os pontos de referência são claros, devem ser tratados em consultório. Os outros, devido ao risco de ruptura uterina, necessitam de tratamento histeroscópico e laparoscópico combinado, não devendo por isso ser tratados em consultório. A retirada da sinéquia pode ser efetuada com tesoura ou com energia bipolar, usando eletrodo de corte.

Os resultados positivos variam de acordo com o tipo e a severidade da cicatriz. A Síndrome de Asherman, que é o grau máximo de sinéquia uterina, tem fácil diagnóstico, mas um difícil tratamento. Esse tratamento tem como objetivo restaurar o tamanho e a forma da cavidade uterina, retornar a função normal do endométrio e tornar possível a gravidez. As sinéquias mais finas são facilmente tratadas (por vezes, com simples distensão da cavidade uterina), e apresentam bons resultados após o tratamento.

A cirurgia tem duração em torno de 30 minutos e a paciente pode ter alta no mesmo dia. Dependendo do caso, há a possibilidade de uso posterior de hormônios.

Fonte – ginecologista Joji Ueno (CRM-48.486), 

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