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A Histeroscopia Cirúrgica

Desde que se tornou possível a visualização direta e o acesso à cavidade uterina pela histeroscopia, um novo campo se abriu na abordagem das lesões aí situadas. A histeroscopia cirúrgica surgiu como uma extensão natural da histeroscopia diagnóstica. Inicialmente, pequenas intervenções, como biópsias dirigidas, lise de sinéquias, retirada de corpos estranhos e cauterização de pequenos pólipos, eram realizadas no mesmo procedimento em que eram diagnosticadas. Com o aperfeiçoamento do instrumental e dos meios de distensão, tomou-se possível a realização de procedimentos mais complexos, como miomectomia, metroplastia e ablação endometrial.

As vantagens da abordagem histeroscópica das patologias uterinas são várias: cirurgias maiores e mais agressivas podem ser evitadas, o tempo de hospitalização e custos são reduzidos, e o resultado é melhor. É possível abordar-se a lesão por visão direta, em vez de às cegas, como nas curetagens uterinas, permitindo-se assim uma maior especificidade do procedimento. Além disso, os índices de complicações, desde que respeitados os princípios, as limitações e a técnica, são baixos.

Contraindicações

As contraindicações para a realização da histeroscopia cirúrgica são basicamente as mesmas do procedimento diagnóstico, e apenas o sangramento ativo não se toma um empecilho a sua realização, pois o meio líquido utilizado “lava” a cavidade uterina, permitindo a visualização adequada das estruturas.

O procedimento histeroscópico estará sempre contraindicado em casos de patologias malignas ou na presença de células atípicas no endométrio. Os casos de miomectomia devem ser reservados a miomas com componente submucoso, além da ausência de outros miomas intramurais, pois nesse caso as possibilidades de solução do problema da paciente tornam-se improváveis.

Vale salientar que as condições clínicas da paciente devem estar controladas como em todo procedimento cirúrgico, mas geralmente esses procedimentos são mais bem tolerados pelas pacientes de alto risco cirúrgico, tanto pelo menor tempo cirúrgico, quanto pelo caráter menos invasivo deste. O extravasamento de líquido deve ser monitorado com precisão em pacientes com doenças clínicas sensíveis à sobrecarga líquida.

Preparo Pré-Operatório

No preparo da paciente que vai submeter-se à histeroscopia cirúrgica, é fundamental a realização da histeroscopia diagnóstica prévia, pois esta permite avaliar com maior precisão a localização e a extensão da lesão. A avaliação do risco cirúrgico é feita como em qualquer procedimento, considerando-se as peculiaridades da operação a ser realizada, o tipo de anestesia e o meio de distensão a ser utilizado.

Procedimentos

Os procedimentos menores (biópsias, pequenos pólipos, sinéquias mucosas e retirada de DIU) são realizados, em geral, simultaneamente à histeroscopia diagnóstica e não necessitam de anestesia. Já os procedimentos maiores devem ser sempre realizados em ambiente hospitalar. Apesar de os riscos cirúrgicos serem pequenos, precauções básicas devem ser tomadas, pois existe o risco de sobrecarga hídrica e da necessidade de uma laparotomia exploradora quando ocorrer perfuração uterina.

Nos casos de metroplastia e lise de sinéquias, o tratamento pela histeroscopia apresenta melhores resultados funcionais do que quando se realizam as cirurgias tradicionais, inclusive com menor índice de complicações obstétricas.

A miomectomia histeroscópica está bem indicada nos miomas submucosos com menos de 5 cm de diâmetro que apresentem mais da metade de seu volume ocupando a cavidade endometrial e que estejam causando sintomas (sangramento ou infertilidade).

Já a ablação endometrial consiste na retirada ou destruição do endométrio, visando a diminuição do sangramento menstrual de pacientes que apresentem menorragia. Deve ser realizada em pacientes que não desejam mais engravidar (apesar de não ser um método seguro de contracepção), conseguindo evitar que se realize histerectomia em uma grande parte das pacientes.

Complicações

As complicações são poucas se for respeitada a técnica indicada e utilizados materiais, medicamentos e monitoração apropriados. A perfuração uterina pode ocorrer durante a dilatação do canal cervical, durante a penetração do histeroscópio ou mesmo no procedimento em si. No caso de dúvidas, interrompe-se o procedimento (pelos riscos de lesão de órgãos abdominais e pela maior absorção do meio de distensão que ocorre), e procede-se à pesquisa de lesões importantes na parede uterina, vasos ou órgãos abdominais. Essa pesquisa pode ser realizada através de laparoscopia ou laparotomia.

A hemorragia ocorre quando se penetra profundamente no miométrio e pode se controlada por cauterização direta dos vasos sangrantes ou através da obstrução da cavidade uterina.

O hematométrio (acúmulo de sangue no útero) pode ocorrer quando, após a cirurgia, formarem-se sinéquias, principalmente nos casos de ablação do endométrio.

Fonte – ginecologista Joji Ueno (CRM-48.486)